《黃帝八十一難經纂圖句解》卷2

《黄帝八十一难经》第二卷中记载了秦越人（古代名医）的论述，由李駉进行注解解释。

第八难讨论了一个现象：为什么有人寸口脉象（手腕处的脉搏）平稳却突然死亡？这是因为人体十二经脉都依赖于肾中的生气（生命能量）这个根本源头。所谓生气之源，就是两肾之间流动的元气（先天之气），这是五脏六腑和十二经脉的基础，也是呼吸功能和三焦系统（上中下三焦）的根源。肾气就像守护神一样防御外邪入侵，如果邪气侵入肾的志室穴，人就会死亡。所以说肾气是人的根本，就像树木的根，根部断绝枝叶就会枯萎。寸口脉象平稳却死亡，是因为内在的生气已经断绝。

第九难探讨如何辨别脏腑疾病：脉象快（数脉）通常反映六腑有病，脉象慢（迟脉）则反映五脏有病。这里提到的"数"指脉搏频率快，"迟"指脉搏频率慢，这是古代中医诊断的重要依据。

在中医脉诊中，脉象的迟速能反映五脏的疾病状况。脉跳得快（数脉）表示体内有热证，这是阳脉的表现；脉跳得慢（迟脉）则说明体内有寒证，属于阴脉的特征。阳气紊乱会导致脉速加快，所以各种阳脉都指向热证；阴气虚弱则会使脉象迟缓，因此阴脉都指向寒证。通过辨别脉象的迟数变化，就能判断脏腑的病变情况。

《难经》第十问提出：为什么一个脉位会出现十种变化？这是因为五脏受到五种邪气（虚邪、实邪、正邪、微邪、贼邪）与阴阳二气相互作用的结果。所谓"相逢"，是指在本脏脉位出现其他脏腑的脉象。五脏各有表里关系，相互影响就形成了十种脉象变化，这实际上是五行相生相克规律在脉诊中的体现。"邪气"泛指一切不正之气，凡是干扰人体正常生理功能的因素都称为邪气。

举例来说：如果心脉出现明显的弦急（肝脉特征），说明肝邪侵犯了心脏。在五行中肝（木）是心（火）之母，这种母病及子的情况称为"虚邪"。若心脉轻微弦急，则是胆邪影响了小肠（心与小肠相表里）。当心脉异常洪大却没有和缓的胃气，这是心脏自身病变，称为"正邪"。心脉略微偏大，表示小肠自身有病。如果心脉出现明显的缓象（脾脉特征），说明脾邪侵犯心脏，这是子病犯母的"实邪"。心脉轻微缓象，则反映胃邪影响了小肠。

这段经文通过心脉的各种变化，具体说明了五脏六腑之间通过五行生克和表里关系相互影响的复杂病理机制。

这里讲的是通过脉象变化来判断五脏邪气入侵的情况。心脉（心脏对应的脉象）出现异常时，往往预示着其他脏腑对心脏的干扰：

当心脉出现明显的涩滞感时，说明肺邪（肺的邪气）在干扰心脏。因为涩脉本是肺的脉象，现在出现在心脉部位，就像金（肺属金）反过来压制火（心属火），这种情况称为"微邪"。

如果心脉有轻微涩滞，则是大肠邪气干扰小肠的表现。因为心脉区域出现轻微涩滞，代表大肠邪气影响到了小肠。

当心脉异常沉滞时，说明肾邪干扰心脏。沉脉本是肾的脉象，心火本应向上旺盛，脉象本该洪大，现在反而沉滞，就像水（肾属水）克制火（心属火），这叫"贼邪"。

若心脉轻微下沉，则是膀胱邪气干扰小肠的表现。在心脉区域用力按压感受到轻微沉脉，就说明膀胱邪气影响了小肠。

五脏各有阴阳刚柔的属性。这里以心脏为例说明，其他脏腑的脉象变化也可依此类推。因此一种脉象可以变化出十种情况，六个脉位各有五种邪气变化，总共能形成六十种组合。

第十一难提到：医经说脉搏跳动不足五十次就出现一次停跳。正常情况下，每个脏腑应有五十次跳动，五脏共二百五十次称为平脉。现在脉搏不足五十次就停跳一次，说明某个脏腑元气不足。这里的"止"是指按压时能感觉到脉搏中途停止。

那么到底是哪个脏腑元气不足呢？人在吸气时，气随着阴经（属阴的经络）进入体内，吸气与肾、肝相关，因为肝肾位于横膈下方属阴。呼气时，气随着阳经（属阳的经络）排出，与心、肺相关，因为心肺位于横膈上方属阳。

正常人呼吸时阴阳之气应该循环流通，贯穿五脏。现在虽然呼气还能从心肺出来，但吸气只能到达肝脏就返回，无法到达肾脏，这说明从父母那里继承的肾元之气已经耗散。所以脉搏不足五十次就停跳一次，预示着生命危险。由此可知，这个元气不足的脏腑就是肾脏，肾气最先衰竭才会出现这种脉象。

这段经文讨论的是古代医家诊断和治疗中的关键原则。首先讲到，当肝、肾这两个位于膈肌下方的脏器（属阴）已经脉象断绝时，医生却错误地用针灸药物去补益位于膈肌上方的心、肺（属阳）；反之当心、肺脉象断绝时，又错误地补益肝、肾。这种"阳绝补阴，阴绝补阳"的做法，就像给本就虚弱的人再用泻药（虚虚），给本就实证的人再用补药（实实），反而会加重病情甚至导致死亡——这相当于医者的误治害命。

接着解释如何通过观察面色与脉象的关系来判断病情：如果看到的脉象与面色相克（比如面色青属肝却出现属肺的浮脉，金克木），这是危重征兆；若脉象与面色相生（如面色青出现属肾的沉脉，水生木），虽然生病但能自愈。强调诊断时必须综合观察面色与脉象是否对应协调，这是判断疾病预后的重要依据。文中提到的"鬲"指横膈膜，"实实虚虚"是中医治疗禁忌，指错误地用补法治实证、泻法治虚证。

这段经文讲的是中医诊断中"色脉相应"的原理。人体五脏会在面部显现不同颜色：心脏对应红色，肝脏对应青色，脾脏对应黄色，肺脏对应白色，肾脏对应黑色。这些面色变化应该与手腕寸口（中医把脉的位置）的脉象特征相匹配。

具体来说：当面色发青时，脉象应该是弦而急的，因为青色对应肝脏，弦急脉正是肝脉的特征；面色发红时，脉象应该是浮大而散的，这与心脏的特征相符；面色发黄时，脉象应该是中缓而大的，符合脾脏特征；面色发白时，脉象应该是浮涩而短的，对应肺脏；面色发黑时，脉象应该是沉濡而滑的，与肾脏特征一致。

不仅脉象，前臂内侧（尺肤）的皮肤状态也会与脉象相应：脉数（快）时皮肤发热，脉急时皮肤紧绷，脉缓时皮肤松弛，脉涩时皮肤干涩，脉滑时皮肤润滑。

五脏还分别对应特定的声音、气味和味道：肝脏对应呼喊声、膻味、酸味；心脏对应笑声、焦味、苦味；脾脏对应歌声、香味、甜味；肺脏对应哭声、腥味、辛辣味；肾脏对应呻吟声、腐臭味、咸味。这些特征如果相互对应，就说明身体处于协调状态。

这段医经讲的是通过观察病人的面色、脉象等外在表现来判断疾病轻重和预后的方法。如果病人的症状与脏腑五行（金木水火土）相克关系不符，病情就会加重甚至致命。

比如肝病患者本该面色发青，如果反而面色发白、爱哭、喜欢吃辛辣腥味食物，这些都属于肺脏的症状。按照五行理论，肺属金克肝属木，这种相克关系称为"贼邪"，症状与病位不符必是危症。

再比如面色发青（肝病表现）却出现浮涩而短的脉象（肺脉），就是肺金克肝木的"贼邪"；如果脉象大而缓（脾脉），则是肝木克脾土的"微邪"。脉象浮大而散（心脉）说明肝木生心火的相生关系，脉象小而滑（肾脉）则是肾水生肝木的相生关系。

医术分三个等级：下等医工（知一）只能掌握单一诊断方法，中等医工（知二）能掌握两种方法，上等医工（知三）能全面掌握色诊、脉诊和皮肤诊三种方法，懂得五行相生相克的根本原理。因此治愈率分别是十分之六、十分之八和十分之九。

第十四难专门讨论脉象的"损"（不足）和"至"（太过）：

• 正常脉象是一呼一吸间跳动四次
• 跳动三次称为"离经"，脉象粗大偏离常度
• 跳动四次叫"夺精"，表示精气耗散
• 跳动五次就是死脉了

这里"手太阴"指手太阴肺经，是十二经脉循环的起点。医家通过计算呼吸间脉搏次数和血流速度（如脉行九寸）来判断气血运行是否失常。

这段经文讲的是通过脉搏诊断病情的方法，主要分为"至脉"和"损脉"两种情况。

先说"至脉"（脉搏过快的情况）：

正常人呼吸一次脉搏跳动五次，一呼一吸间共十次。如果超过这个标准，比如呼吸一次跳六次（一息十二次），就是生命垂危的征兆。这种过快的脉象表明阳气过盛，病情从身体下部向上发展。

再说"损脉"（脉搏过慢的情况）：

呼吸一次脉搏只跳一次，叫"离经"，表示脉象运行减半。呼吸两次才跳一次叫"夺精"，这时气血严重不足，一天一夜血液循环都完不成十三个周身循环。呼吸三次才跳一次就是濒死状态，血液循环更慢。呼吸四次才跳一次就是生命终结，气血完全衰竭。这种过慢的脉象表明阴气过盛，病情从身体上部向下发展。

具体说明"损脉"带来的病症：

第一损影响肺，表现为皮肤松弛、毛发脱落；

第二损影响心，表现为血脉虚弱，无法滋养五脏六腑；

第三损影响脾，表现为肌肉消瘦，吃进去的食物不能转化为肌肤营养。

这段文字通过脉搏的快慢来判断病情轻重和预后，体现了中医"脉诊"的重要诊断方法。过快过慢都是危险的信号，需要及时调理治疗。

这里讲的是人体五脏受损的表现和调养方法，按照从肺到肾的顺序称为"五损"：

第三损是脾脏受损。脾是消化饮食的器官，主管肌肉。如果饮食不消化，就会导致肌肉消瘦。

第四损是筋脉受损，表现为筋脉松弛无力。这对应肝脏受损，因为肝主筋脉，肝受损就会筋脉软弱无法支撑身体。

第五损是骨骼受损，表现为骨弱不能起床。这对应肾脏受损，肾主骨骼，肾虚会导致骨髓减少，形成痿症（肌肉无力），严重时无法起身站立。

如果病情发展顺序相反，从下往上发展，就是"至脉之病"。原文说，从肺开始往下发展到肾，五脏都受损，最后肾主骨的功能丧失，骨痿不起就会死亡；如果从肾往上发展到肺，同样五脏俱损，肺主皮毛功能丧失，皮肤皱缩、毛发脱落也会死亡。

针对不同脏腑的调养方法：

肺受损要补气（肺主气，受寒凉饮食伤害后需要补气）；

心受损要调和营卫（心主血，受忧愁思虑伤害后需要调节气血）；

脾受损要调节饮食寒温（脾受饮食劳倦伤害，需随季节调整饮食温度）；

肝受损要用甘味食物缓和（肝主怒，受怒气伤害需要用甘味食物舒缓，因为甘味属脾土能居中调和）；

肾受损要补益精气（肾主精，受寒湿伤害需要用温补食物滋养精气）。

最后提到脉象：正常人一呼一吸之间脉跳两次（"一呼再至一吸再至"），这是判断健康的标准。

这段经文讲的是通过把脉诊断疾病的方法。把脉时，医生会数病人呼吸之间脉搏跳动的次数来判断健康状况。

正常情况下，一呼一吸之间脉搏应该各跳动两次（共四次），这叫"平脉"，表示身体健康。如果一呼一吸间脉搏各跳三次（共六次），说明刚开始得病，这时脉象粗大，称为"离经脉"。

具体症状表现为：如果寸口脉（手腕处的脉象）外侧大内侧小，病人会头痛头晕；如果外侧小内侧大，则会出现胸闷气短的症状。

当一呼一吸间脉搏各跳四次（共八次）时，说明病情加重。脉搏跳动次数越多，病情越严重。反之，如果脉搏跳动次数少于正常（如两呼吸才跳一次），也是不健康的脉象。

文中还提到一些特殊情况，比如"呼吸再至"等脉象，作者表示这些还需要后世医家进一步研究。整体来说，这段文字系统阐述了通过脉搏频率和形态变化来诊断疾病的基本原理。

这段讲的是通过脉象（脉搏特征）判断疾病轻重和预后的方法。脉跳次数异常增多时，不同脉象对应不同病症：

洪大脉（脉搏强而宽）表示阳热过盛，病人会烦躁胸闷；沉细脉（脉搏弱而细）说明病在阴经，会腹痛；滑脉（脉搏流利）是热症表现；涩脉（脉搏不畅）则是受了寒湿雾气。

当呼吸一次脉跳十次（远超正常四次），若夜间脉沉细病情会加重，白天脉浮大则白天加重。如果脉搏大小适中，虽然病重但可治；若脉搏忽大忽小就难治了，因为极浮大是火气太旺，极沉细是肾气衰竭。

呼吸一次脉仅跳一次叫"损脉"，病人虽能走动，实际气血两虚必须卧床。如果呼吸两次才跳一次叫"无魂脉"，像能走动的尸体，必死无疑。

寸口（手腕处）有脉而尺部（小臂处）无脉，病人应催吐治疗；若寸口无脉而尺部有脉，虽病重但无生命危险。这些都是在说通过脉搏的快慢、强弱、部位来判断疾病深浅和生死预后。

这段内容讲的是中医脉诊中关于寸脉和尺脉的关系，以及四季脉象的特点。

首先解释寸脉和尺脉的关系：如果手腕寸部（靠近手掌的脉位）摸不到脉搏，但尺部（靠近肘部的脉位）有脉搏，即使病情严重也不会有生命危险。这就像树木一样，尺脉好比树根，寸脉好比枝叶。枝叶枯萎了，只要树根还在，就能重新生长。人的尺脉就代表着元气（生命本源之气），只要尺脉还在，元气未绝，人就不会死亡。

接着解释四季正常脉象的特征：春天脉象应该像琴弦一样紧绷（弦脉），夏天像钩子一样弯曲（钩脉），秋天像羽毛一样轻浮（毛脉），冬天像石头一样沉重（石脉）。这些都是四季正常的脉象，不是病脉。

具体来说：春天属木，对应肝脏，万物刚开始生长，所以脉象表现为柔和而细长的弦脉；夏天属火，对应心脏，万物茂盛，枝叶下垂如钩，所以脉象表现为来得快、去得慢的钩脉。这些脉象特征都反映了自然界万物生长的规律。

这段内容讲的是四季脉象特征及其异常表现。秋天时肺脉（肺脏对应的脉象）应该像羽毛般轻浮，因为秋天万物凋零，就像草木只剩枝干上的细毛。肺气主管皮毛，所以健康时脉象轻虚如羽毛飘动。

冬天肾脉（肾脏对应的脉象）应当沉实如石，因为冬季万物蛰伏，水凝结成冰。正常肾脉沉而柔滑，这种微沉的脉象说明胃气（人体正气）充足。

接着解释四季脉象异常情况：春天本应是弦脉（像琴弦般柔和有力的脉象），若脉象过于强实就是"太过"，表现为外在症状如面色发青、易怒；若脉象虚弱就是"不及"，会出现内在症状如四肢肿胀、小便困难等。正常的春脉应当像春风吹拂榆树叶般柔和均匀，这种和缓的脉象代表胃气充足；如果脉象过于坚实滑利，像摸着长竹竿那样僵硬，就说明有病。

这一段讲的是中医脉诊中关于春季和夏季脉象的判断标准。

关于春季脉象：

正常健康的春季脉象应该是略微带弦（弦脉指如琴弦般绷紧的脉象），这种脉象中一分是胃气（指脾胃运化功能的表现），两分是弦气。如果弦脉特征过于明显而胃气不足，就表示有病。如果完全只有弦脉特征而毫无胃气，就是危险的"真脏脉"，预示病情危重。

文中强调春季脉象要以胃气为根本。五脏之气都需要胃气来调和，就像最坚硬的东西也不能单独使用，必须配合柔软之物才能牢固。胃是消化吸收的器官，人体精气都来源于饮食，所以肝脏等五脏都以胃气为基础。

关于夏季脉象：

夏季正常应该是钩脉（指脉象如钩子般回旋）。如果出现相反特征就是病脉：

• 脉象过于实强，是外感病症，表现为面红、口干、多笑
• 脉象虚弱细微，是内伤病症，表现为心烦、心痛、手心发热，可能致命

正常夏季脉象应该像串联的珠子般圆滑流畅。如果脉象急促如鸡抬脚快走，就是心病。如果前段弯曲无力、后段僵硬不动，像握着衣带钩子那样，就是死脉。

最后指出，夏季微带钩象的脉才是正常脉象。

夏季的脉象应该像鱼钩那样微微弯曲，但不能太过明显，还要带有柔和流畅的"胃气"（指健康人脉象中蕴含的生机），这才算正常脉象。如果钩状特征太明显而胃气不足，就表示身体有病。要是完全呈现钩状脉而毫无胃气，就是危险的"真脏脉"（反映脏腑功能衰竭的脉象），预示生命危险。夏季诊脉最根本的就是看胃气的盛衰。

秋季脉象本该如羽毛般轻浮，如果出现相反特征就是病脉。具体表现为：脉象过于坚实强硬，说明外邪入侵，患者会出现面色苍白、频繁打喷嚏、情绪抑郁想哭等症状；脉象过于虚弱细微，说明内脏受损，会有气喘咳嗽、怕冷发抖等症状。

正常秋季脉象应该像小车顶篷般轻盈浮动，按压时能感受到脉管充盈，这是有胃气的表现。如果脉象不上不下像摸着鸡毛般滞涩，就是病脉。要是按上去像风吹散羽毛般飘忽不定，毫无规律，这就是没有胃气的真脏脉，非常危险。

秋季脉象应当略带羽毛般的轻浮感，同时保持三分胃气、两分毛脉的特征才算正常。如果毛脉特征过强而胃气不足就是病脉，完全呈现毛脉而无胃气就是死脉。因为五脏之气都需要通过胃气才能传递到手部太阴脉，如果胃气衰竭，就会暴露出脏腑的真实病态。

这段文字讲的是冬季脉象（中医把脉诊断）的特点和对应的健康状况。冬季正常脉象应该像石头一样沉而有力，如果出现异常就说明身体出问题了。

如果冬季把脉时感觉脉象过于实而强硬，这叫"太过"，表示外邪入侵，病人会出现脸色发黑、容易恐惧、常打哈欠等症状。如果脉象虚弱细微，这叫"不及"，表示内脏受损，会出现气逆、小腹疼痛、腹泻、脚冷等症状。

正常的冬季脉象应该像麻雀的嘴一样，上部大下部小，沉而滑利。如果脉象连续不断但中间稍有弯曲，说明脾脏影响到肾脏，属于病态。最危险的是脉象来时像松开的绳子一样松散无力，去时又像弹射的石头一样急促，这预示着死亡。

冬季健康的标准是脉象微带沉石感，这是胃气（人体正气）和肾气平衡的表现。如果沉石感太重而胃气不足就是病态，完全没有胃气只有沉石感就是死症。胃就像储存食物的大海，是人体四季健康的根本。

春夏秋冬四季都要依靠胃气来维持健康。如果春季脉象弦硬胃气少、夏季脉象洪大胃气少、秋季脉象浮毛胃气多、冬季脉象沉石胃气少，这些都是四季常见的病变表现。胃气的盛衰直接关系到人的生死存亡。

五脏的精气需要依靠胃气的滋养才能维持生命，如果五脏的真气外露（指脏腑功能严重衰竭时出现的特殊脉象），就必定会死亡。人体生死的关键部位在于胃。

脾脏位于人体的中央位置（中州）。脾经在正常状态下脉象平和，很难被察觉到，这是因为脾脉的旺盛期分散在四季之中。只有当脾经衰弱时，才会显现出异常的脉象。

当脉象像鸟雀啄食一样（雀啄脉），表现为上部粗大下部尖锐，脉象濡滑，这是肾脉克制脾经的表现，属于不及之症。如果脉象如同屋顶漏水（屋漏脉），表现为时而跳动时而停止，这是肾气过盛侵犯脾经的表现，属于太过之症。这两种异常脉象都是脾脏衰弱的表现。

雀啄脉和屋漏脉的出现，都预示着脾经已经衰弱。